СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ КОЛЛЕКТОРОВ

ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВАНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ КОЛЛЕКТОРОВ

от "___"_______________20__ г.

Настоящее заявление является основанием для заключения договора страхования гражданской ответственности Заявителя.            Настоящее заявление должно быть заполнено Заявителем или его уполномоченным представителем. Все ответы должны быть полными и аккуратными. Впишите, обведите нужный ответ или отметьте знаком Х или ü. При недостатке места приложите дополнительные листы

Запрошенные в настоящем вопроснике сведения, указанные в разделе 2 и 3 настоящего Заявления являются обстоятельствами, имеющими существенное значение для определения страхового риска в соответствии со статьей 944 ГК РФ.

1. СТРАХОВАТЕЛЬ

1.1. Наименование (ФИО):                  

1.2. Паспорт (если страхователь физ. лицо или ИП)

Серия       Номер      

1.3. Юридический адрес:         

1.4. Банковские реквизиты:     

1.5. Моб. тел., факс, эл. почта:

1.6. ИНН

1.7. Не резидент

 да          нет

1.8. Действующие лицензии

1.9. Дата начала деятельности

1.10. Дата государственной регистрации организации

1.11. Контактное лицо, тел.

1.12. Сведения о включении в государственный реестр организаций, осуществляющих деятельность по возврату просроченной задолженности

 да    укажите дату включения в гос. реестр       гос. регистрационный номер          

 нет

1.13. Сведения о филиалах (перечислите адреса всех зарегистрированных филиалов, отделений, представительств, агентств)

2. ПЕРСОНАЛ

2.1. Общее количество штатных сотрудников, в т.ч.:

Управленческий персонал:

Служащие:

2.2. Средний стаж сотрудников в области взыскания просроченной задолженности,

2.3. Наличие в штате иностранных граждан

 да      укажите страны

 нет

2.4. Привлекаются ли субподрядные организации

 да       укажите наименования субподрядчиков

 нет

2.5. Укажите в каких направлениях и на каких условиях привлекаются субподрядные организации

3. ЗАСТРАХОВАННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

3.1. Заявленная на страхование деятельность Страхователя

3.2. ОКВЭД

3.3. Территория осуществления деятельности / территория страхования

3.4. Осуществляется ли деятельность за пределами РФ

 да

укажите страны       

укажите объем оказанных услуг за прошлый год,  в тыс. руб.                   / в % от общего объема работ / услуг      

 нет

3.5. Годовой объем выручки, вкл. субдоговоры (общий размер гонораров, оплаченных клиентами)

Прошлый год, тыс. руб.      

Текущий год, тыс. руб.      

План на следующий год, тыс. руб.      

3.6. Среднегодовое количество клиентов,

в т.ч. постоянных

3.7. Специализация Страхователя по кредиторам

Виды деятельности:

Доля в обороте, %

Работа с банками

Работа с микрофинансовыми организациями (МФО)

Работа со страховыми организациями

Работа с иными организациями (указать)

3.8. Специализация Страхователя по должникам

Виды деятельности

Доля в обороте, %

Работа с просроченной задолженностью физических лиц

Работа с просроченной задолженностью юридических лиц

3.9. Среднегодовой размер просроченной задолженности, находящийся в разработке у Страхователя:

Прошлый год, тыс. руб.

Текущий год, тыс. руб.

План на следующий год, тыс. руб.

3.10. В т.ч. размер просроченной задолженности с истекшими сроками исковой давности

Прошлый год, тыс. руб.

Текущий год, тыс. руб.

План на следующий год, тыс. руб.

3.11. География оказываемых услуг:

Территориальное расположение

Прошлый год, %

Текущий год, %

План на следующий год, %

Челябинск

Регионы

Всего 100 %

Всего 100 %

3.12. Оказываются ли услуги организациям или лицам, которые в силу участия в капитале или управлении Компанией способны принимать важные решения от имени Компании? Если «Да», опишите подробно:

3.13. Укажите, членом каких профессиональных организаций, союзов является Компания.

4. ПРЕДЫДУЩЕЕ СТРАХОВАНИЕ/ПРОШЛЫЕ ПРЕТЕНЗИИ

4.1. Страховали ли Вы ранее профессиональную ответственность? 

 да

 нет

Если «да», укажите:

Страховщик

Период действия полиса

Страховая сумма

4.2. Имели ли место страховые случаи по ранее заключенным договорам страхования

 да, укажите:

причину наступления страхового случая      

размер выплаченного возмещения      

 нет

4.3. Предъявлялись ли Вам иски и/или претензии о возмещении убытков / вреда, причиненного третьим лицам, за последние 3 года

 да, укажите: кем      ,

                      когда      ,

размер претензии      ,

сумма выплаченного возмещения      

 нет

4.4. Известны ли Вам обстоятельства, которые могут привести к предъявлению претензии

 да, укажите какие      

 нет

5. УСЛОВИЯ  СТРАХОВАНИЯ

5.1. Страховая сумма

5.2. Лимит ответственности на один страховой случай

5.3. Иные лимиты ответственности

5.4. Срок страхования

5.5. Безусловная франшиза

5.6. Территория страхования

5.7. Юрисдикция

5.8. Включение в страховое покрытие компенсации морального вреда 

 Требуется

 Не требуется

5.9. Особые условия

Нижеподписавшийся Заявитель подтверждает, что, действуя из лучших побуждений, ответил правдиво и полно на все вопросы данного заявления.

Ф.И.О. и должность Заявителя      

подпись Заявителя:                  Дата                 

                                    М.П.

Заявитель действует на основании устава/доверенности № ____ от _____