Агентство страховых услуг  
Последняя новость. 22 апреля 2019г.
Как подтвердить имущественный интерес?
     Подтверждение имущественного интереса Документами, подтверждающими имущественный интерес, являются:       Для строений ... полный текст / все новости
  Автострахование ущерб,угон, поджог
Страхование дома квартиры дачи имущества
ДМС от несчастного случая
Калькулятор КАСКО
ОСАГО расчет
Застраховать в Челябинске
 
Главная Меню О компании Меню Меню Меню Меню Меню Правила страхования Меню Полезная информация Меню Контакты

Ярослав Королев
Руководитель направления Ярослав Королев
"Помогу вам с выбором программы страхования. Опыт работы с 2008 года "
  74kasko.ru


Страхование отделки, страхование 
имущества








 

Заявление на страхование от несчастных случаев

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ

для лиц в возрасте от 18 лет (включительно) до 81 года, а также для работающих несовершеннолетних

Прошу заключить Договор страхования от несчастных случаев на основании  действующей редакции "Общих условий (правил) страхования от несчастных случаев

1. Страхователь

Наименование организации,

ИНН , ОГРН

 

Банковские реквизиты

 

 

Юридический адрес.

Адрес места нахождения и телефон

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Руководитель

Ф.И.О.: _________________________________________________________________________________________

действует на основании ____________________________________________________________________________

Ответственное лицо

Ф.И.О.: _________________________________________________________________________________________

действует на основании ____________________________________________________________________________

2. Застрахованное (-ые) лицо (-а)

 

_________________ человек (-ка) согласно Списку принимаемых на страхование лиц (Приложение 1)

3. Выгодоприобретатель (-ли) на случай смерти Застрахованного(-ных) лица (лиц)  согласно Приложению 1

4. Период страхового покрытия:

q период исполнения Застрахованным лицом трудовых обязанностей

q период исполнения Застрахованным лицом трудовых обязанностей, включая время в пути от места жительства Застрахованного лица к месту

исполнения трудовых обязанностей и обратно (время в пути ограничивается _____ часами до начала рабочего дня и _____ часами после окончания рабочего дня) 

q период времени, в течение которого Застрахованное лицо не исполняет трудовые обязанности ("в быту")

q 24 часа в сутки 

5. Страховые риски

Размер страховой суммы

Единая (общая) страховая сумма на 1 человека

q Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая

 

q Постоянная утрата трудоспособности (инвалидность) в результате несчастного случая

q Смерть в результате несчастного случая

6. Страховые суммы.

Размеры индивидуальных страховых сумм по каждому лицу, принимаемому на страхование указаны в Приложении 1

7. Условия осуществления страховой выплаты в случае временной утраты трудоспособности:

q по Таблице размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем.

q ______ % от страховой суммы за каждый день нетрудоспособности  

     (0,1 – 0,5)

8. Командировки/поездки в опасные регионы,  в которых объявлено чрезвычайное положение, регионы, являющиеся зонами военных действий, гражданских войн, народных волнений, радиоактивного заражения и т. д.

Запланированы поездки  o Нет / o Да   в страну/регион________________________________________________________________________________,

средняя продолжительность поездки_________________________________________________________________________________________________

При нахождении в командировках от сотрудников требуется исполнение обязанностей, отличных от исполняемых в остальное время o Нет / o Да (если да, укажите эти обязанности и факторы повышенного риска)_______________________________________________________________________________

9. Сведения о занятиях спортом. 

Лицо(-ца), принимаемое(-ые) на страхование, занимается(-ются)  o профессиональным спортом / o любительским спортом,

вид спорта _______________________________________________________________,  (количество человек из указанных в п. 2 Заявления __________).

Если занимающихся спортом менее 50% от численности, то настоящий пункт далее можно не заполнять.

Разряд/квалификация по указанному или по другим видам спорта _________________________________________________________________________,

Количество лиц, имеющих разряд (квалификацию) ________. Частота тренировок в неделю____________. Участие в соревнованиях в год____________.

10. Сведения о прошлых случаях.

Были ли в организации страхователя за последние 5 лет несчастные случаи? o Нет / o Да (если да, количество)__________________,

из них несчастных случаев со смертельным исходом _________________, несчастных случаев, приведших к инвалидности любой группы _____________

11. Срок страхования:  ______________________________________________________

12. Порядок уплаты страховой премии:          q единовременно,                       q в рассрочку _______ платежами

Дополнительные сведения о Застрахованном (-ных) лице(-цах):

Сообщаю, что в Списке Застрахованных лиц  нет

- лиц с инвалидностью I, II групп,

- лиц, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере и/или лиц с психическими и тяжелыми нервными заболеваниями, слепотой, глухотой, церебральным параличом, болезнью Дауна,

- лиц, нуждающихся в посторонней помощи в повседневной жизни или представляющих социальную опасность.

 

 

 

Сообщённые мною в Заявлении сведения являются полными и достоверными.

 

Страхователь               ____________________   "______"_________________   201__г.

                                                                                    (подпись)


Агентство основано 01 августа 2008 года.
Мы грамотно оцениваем риски.
Не навязываем лишних услуг.
Предлагаем программу страхованиякоторая учитывает ваши особенности и защищает ваши интересы.
Наш сайт самый посещаемый в Челябинской области по нашему профилю деятельности
 Для заключения договора страхования, звоните по телефону в Челябинске +7 (351) 777-3-999



Смотреть все новости.


Добавить комментарий
Ваше имя:
Ваш e-mail:
Текст комментария:
осталось символов:
Код защиты от роботов
Число с картинки:
Наши компании партнеры:
Страховые компании
Rambler's Top100 Яндекс.Метрика
© Copyright «74KASKO.ru»Все права защищены.
Звоните: +7 (351)776-75-75

454080,Челябинск,Володарского,д.9
Политика конфиденциальности
Создание и продвижение сайтов в Челябинске Создание сайта
Mittelspiel.ru
NASAY