Агентство страховых услуг  
Последняя новость. 2 ноября 2020г.
"Помощник ОСАГО"
с 1 ноября 2020года автовладельцы смогут оформлять мелкие аварии не только без ГИБДД, но даже и без бумаг - в электронном виде. Причем, в каком бы уголке страны не п ... полный текст / все новости
  Получите, лучшие варианты страхования сделав один звонок.
13 тысяч клиентов доверяет нам.
Автострахование ущерб,угон, поджог
Страхование дома квартиры дачи имущества
ДМС от несчастного случая
Калькулятор КАСКО
ОСАГО расчет
 
Главная Меню О компании Меню Меню Меню Меню Меню Правила страхования Меню Полезная информация Меню Контакты

Ярослав Королев
Руководитель направления Ярослав Королев
"Помогу вам с выбором программы страхования. Опыт работы с 2008 года "
  74kasko.ru


Страхование отделки, страхование 
имущества







Verification: 9db6eb2e2b5b8e70
 

Заявление на страхование от несчастных случаев

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ

для лиц в возрасте от 18 лет (включительно) до 81 года, а также для работающих несовершеннолетних

Прошу заключить Договор страхования от несчастных случаев на основании  действующей редакции "Общих условий (правил) страхования от несчастных случаев

1. Страхователь

Наименование организации,

ИНН , ОГРН

 

Банковские реквизиты

 

 

Юридический адрес.

Адрес места нахождения и телефон

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Руководитель

Ф.И.О.: _________________________________________________________________________________________

действует на основании ____________________________________________________________________________

Ответственное лицо

Ф.И.О.: _________________________________________________________________________________________

действует на основании ____________________________________________________________________________

2. Застрахованное (-ые) лицо (-а)

 

_________________ человек (-ка) согласно Списку принимаемых на страхование лиц (Приложение 1)

3. Выгодоприобретатель (-ли) на случай смерти Застрахованного(-ных) лица (лиц)  согласно Приложению 1

4. Период страхового покрытия:

q период исполнения Застрахованным лицом трудовых обязанностей

q период исполнения Застрахованным лицом трудовых обязанностей, включая время в пути от места жительства Застрахованного лица к месту

исполнения трудовых обязанностей и обратно (время в пути ограничивается _____ часами до начала рабочего дня и _____ часами после окончания рабочего дня) 

q период времени, в течение которого Застрахованное лицо не исполняет трудовые обязанности ("в быту")

q 24 часа в сутки 

5. Страховые риски

Размер страховой суммы

Единая (общая) страховая сумма на 1 человека

q Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая

 

q Постоянная утрата трудоспособности (инвалидность) в результате несчастного случая

q Смерть в результате несчастного случая

6. Страховые суммы.

Размеры индивидуальных страховых сумм по каждому лицу, принимаемому на страхование указаны в Приложении 1

7. Условия осуществления страховой выплаты в случае временной утраты трудоспособности:

q по Таблице размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем.

q ______ % от страховой суммы за каждый день нетрудоспособности  

     (0,1 – 0,5)

8. Командировки/поездки в опасные регионы,  в которых объявлено чрезвычайное положение, регионы, являющиеся зонами военных действий, гражданских войн, народных волнений, радиоактивного заражения и т. д.

Запланированы поездки  o Нет / o Да   в страну/регион________________________________________________________________________________,

средняя продолжительность поездки_________________________________________________________________________________________________

При нахождении в командировках от сотрудников требуется исполнение обязанностей, отличных от исполняемых в остальное время o Нет / o Да (если да, укажите эти обязанности и факторы повышенного риска)_______________________________________________________________________________

9. Сведения о занятиях спортом. 

Лицо(-ца), принимаемое(-ые) на страхование, занимается(-ются)  o профессиональным спортом / o любительским спортом,

вид спорта _______________________________________________________________,  (количество человек из указанных в п. 2 Заявления __________).

Если занимающихся спортом менее 50% от численности, то настоящий пункт далее можно не заполнять.

Разряд/квалификация по указанному или по другим видам спорта _________________________________________________________________________,

Количество лиц, имеющих разряд (квалификацию) ________. Частота тренировок в неделю____________. Участие в соревнованиях в год____________.

10. Сведения о прошлых случаях.

Были ли в организации страхователя за последние 5 лет несчастные случаи? o Нет / o Да (если да, количество)__________________,

из них несчастных случаев со смертельным исходом _________________, несчастных случаев, приведших к инвалидности любой группы _____________

11. Срок страхования:  ______________________________________________________

12. Порядок уплаты страховой премии:          q единовременно,                       q в рассрочку _______ платежами

Дополнительные сведения о Застрахованном (-ных) лице(-цах):

Сообщаю, что в Списке Застрахованных лиц  нет

- лиц с инвалидностью I, II групп,

- лиц, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере и/или лиц с психическими и тяжелыми нервными заболеваниями, слепотой, глухотой, церебральным параличом, болезнью Дауна,

- лиц, нуждающихся в посторонней помощи в повседневной жизни или представляющих социальную опасность.

 

 

 

Сообщённые мною в Заявлении сведения являются полными и достоверными.

 

Страхователь               ____________________   "______"_________________   201__г.

                                                                                    (подпись)


Агентство основано 01 августа 2008 года.
Мы грамотно оцениваем риски.
Не навязываем лишних услуг.
Предлагаем программу страхованиякоторая учитывает ваши особенности и защищает ваши интересы.
Наш сайт самый посещаемый в Челябинской области по нашему профилю деятельности
 Для заключения договора страхования, звоните по телефону в Челябинске +7 (351) 777-3-999



Смотреть все новости.


Добавить комментарий
Ваше имя:
Ваш e-mail:
Текст комментария:
осталось символов:
Код защиты от роботов
Число с картинки:

Rambler's Top100 Яндекс.Метрика
© Copyright «74KASKO.ru»Все права защищены.
Звоните: +7 (351)776-75-75

454080,Челябинск,Володарского,д.9
Политика конфиденциальности
Создание и продвижение сайтов в Челябинске Создание сайта
Mittelspiel.ru
NASAY