|
1. Страхователь
|
|
Наименование
организации,
ИНН
, ОГРН
|
|
|
Банковские
реквизиты
|
|
|
Юридический
адрес.
Адрес
места нахождения и телефон
|
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
|
|
Руководитель
|
Ф.И.О.:
_________________________________________________________________________________________
действует
на основании ____________________________________________________________________________
|
|
Ответственное
лицо
|
Ф.И.О.:
_________________________________________________________________________________________
действует
на основании ____________________________________________________________________________
|
|
2. Застрахованное (-ые)
лицо (-а)
|
|
_________________
человек (-ка) согласно Списку принимаемых на страхование лиц (Приложение 1)
|
|
3. Выгодоприобретатель
(-ли) на случай смерти Застрахованного(-ных) лица (лиц) согласно Приложению 1
|
|
4. Период страхового покрытия:
q период исполнения Застрахованным лицом трудовых обязанностей
q период исполнения Застрахованным лицом трудовых обязанностей,
включая время в пути от места жительства Застрахованного лица к месту
исполнения
трудовых обязанностей и обратно (время в пути ограничивается _____ часами до
начала рабочего дня и _____ часами после окончания рабочего дня)
q период времени, в течение которого Застрахованное лицо не исполняет трудовые обязанности
("в быту")
q 24 часа в сутки
|
5. Страховые риски
|
Размер страховой суммы
|
Единая
(общая) страховая сумма на 1 человека
|
|
q Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая
|
|
|
q Постоянная утрата трудоспособности (инвалидность) в результате
несчастного случая
|
|
q Смерть в результате несчастного случая
|
|
6. Страховые суммы.
Размеры индивидуальных
страховых сумм по каждому лицу, принимаемому на страхование указаны в
Приложении 1
|
|
7. Условия осуществления
страховой выплаты в случае временной утраты трудоспособности:
q
по Таблице размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем.
q
______ % от страховой суммы за каждый день нетрудоспособности
(0,1 – 0,5)
|
|
8. Командировки/поездки в опасные регионы, в
которых объявлено чрезвычайное положение, регионы, являющиеся зонами военных
действий, гражданских войн, народных волнений, радиоактивного заражения и т.
д.
Запланированы
поездки o
Нет / o Да в страну/регион________________________________________________________________________________,
средняя продолжительность поездки_________________________________________________________________________________________________
При нахождении в командировках от сотрудников
требуется исполнение обязанностей, отличных от исполняемых в остальное время o
Нет / o Да (если да,
укажите эти обязанности и факторы повышенного
риска)_______________________________________________________________________________
|
|
9. Сведения о занятиях спортом.
Лицо(-ца), принимаемое(-ые) на страхование,
занимается(-ются) o
профессиональным
спортом / o
любительским спортом,
вид спорта
_______________________________________________________________, (количество человек из указанных в п. 2
Заявления __________).
Если
занимающихся спортом менее 50% от численности, то настоящий пункт далее можно не заполнять.
Разряд/квалификация по
указанному или по другим видам спорта
_________________________________________________________________________,
Количество лиц, имеющих
разряд (квалификацию) ________. Частота тренировок в неделю____________.
Участие в соревнованиях в год____________.
|
|
10.
Сведения о прошлых случаях.
Были ли в организации страхователя за последние
5 лет несчастные случаи? o
Нет / o Да (если да,
количество)__________________,
из них несчастных случаев со смертельным исходом
_________________, несчастных случаев, приведших к инвалидности любой группы
_____________
|
|
11. Срок страхования: ______________________________________________________
|
|
12. Порядок уплаты
страховой премии: q единовременно, q в рассрочку _______
платежами
|
|
Дополнительные
сведения о Застрахованном (-ных) лице(-цах):
Сообщаю,
что в Списке Застрахованных лиц нет
-
лиц с инвалидностью I, II групп,
- лиц,
состоящих на учете в психоневрологическом диспансере и/или лиц с психическими
и тяжелыми нервными заболеваниями, слепотой, глухотой, церебральным параличом,
болезнью Дауна,
- лиц, нуждающихся в посторонней помощи в
повседневной жизни или представляющих социальную опасность.
Сообщённые
мною в Заявлении сведения являются полными и достоверными.
Страхователь ____________________ "______"_________________ 201__г.
(подпись)
|
