Полис ДМС для детей и взрослых

Страховым случаем по данному продукту признается обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в лечебное учреждение, согласованное со Страховщиком для получения медицинской помощи в связи с травмами* (и сопряженными с этими травмами патологическими состояниями организма Застрахованного), полученными Застрахованным лицом в результате несчастного случая**, произошедшего в период действия полиса.

Случай признается страховым, если о нем было заявлено Страховщику в течение 72 часов с момента наступления несчастного случая**, произошедшего в период действия полиса, а также последствия которого требуют оказания медицинской помощи.

** Травма - (рана, повреждение) нарушение целости и функций тканей или органа/органов человека в следствии внешнего воздействия.

* Несчастный случай - одномоментное, кратковременное, внезапное воздействие внешних факторов (механических, термических, химических и т.д.) характер, время и место которых могут быть однозначно определены. Под несчастным случаем в целях настоящих Правил понимается физически произошедшее извне, возникшее внезапно, непредвиденно, помимо воли Застрахованного лица событие, приведшее к утрате им трудоспособности, физической травме (увечью), в том числе:

• стихийное явление природы, взрыв, ожог, обморожение, утопление, действие электрического тока, удар молнии, солнечный удар, нападение злоумышленников или животных, падение какого-либо предмета на/или самого Застрахованного лица, внезапное удушение, случайное попадание инородного тела в дыхательные пути, а также происшедшие при движении транспортных средств или при аварии с их участием, при пользовании машинами, механизмами, орудиями производства и всякого рода инструментами;

• резкое физическое перенапряжение конечностей или позвоночника, в результате чего происходит: вывих сустава; частичный или полный разрыв мускулов, сухожилий, связок или сосудов.

Не относятся к несчастным случаям любые формы острых, хронических и наследственных заболеваний (в том числе инфаркт, инсульт и прочие внезапные поражения органов, вызванные наследственной патологией или патологией в результате развития заболевания), анафилактический шок, а также инфекционные заболевания, пищевая токсикоинфекция (сальмонеллез, дизентерия и др.). А также скол, повреждение, травмирование зуба без какого бы то ни было внешнего воздействия, в том числе при приеме пищи.

В страховое покрытие включены занятия спортом по следующему принципу:

Активный отдых включен в страховое покрытие. Страховыми случаями могут быть признаны события, наступившие во время занятий на разовой основе (например, на период отпуска, каникул или в выходные дни).

Активный отдых - способ проведения свободного времени, разновидность хобби, требующий активного участия человека или активной физической работы организма, не связанный с регулярными занятиями и соревнованиями. К активному отдыху относятся:

• спортивные игры: волейбол, футбол, теннис, бадминтон, хоккей, баскетбол, гандбол, пейнтбол, боулинг, гольф, керлинг, бильярд;

• катание/езда на: роликах, скейтборде, самокате, велосипеде, мопеде, скутере, мотоцикле (с любой целью за исключением участия в мотокроссах, триалах);

• катание на: санках, коньках, лыжах, сноуборде, тюбингах;

• катание/езда на: лодках, скутерах, катамаранах, сноркелинг;

• посещение аквапарков, тематических парков и парков аттракционов;

• любительские занятия рыбалкой, охотой (за исключением конной охоты, охоты на крупного зверя, охоты на экзотических животных);

• коллективный организованный пеший туризм, трекинг, восхождения на высоту до 2000 метров без необходимости применения альпинистского снаряжения.

Любительский спорт включен/не включен в страховое покрытие в соответствии с п.5 полиса.

Любительский спорт — часть массового спорта, направленная на организацию и проведение спортивных мероприятий (занятия в секциях, регулярный тренировочный процесс и соревнования), не связанных с подготовкой сборных. Участие в любительских соревнованиях не направлено на систематическое получение дохода и не является трудовой функцией спортсменов.

Профессиональный спорт не включен в страховое покрытие и является исключением.

Условия выплат по программам: «Амбулаторная помощь», «Экстренный стационар», «Плановый стационар», «Стоматологическая помощь», «Скорая медицинская помощь» выплата страхового возмещения осуществляется в натуральном выражении (напрямую в лечебно-профилактическое учреждение за оказанные застрахованному лицу медицинские услуги). В случае невозможности прямой оплаты в лечебнопрофилактическое учреждение и при условии обязательного предварительного согласования со Страховщиком, Застрахованное лицо может возместить понесённые расходы на медицинские услуги, предоставив Страховщику оригиналы документов в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования.

Программой предусмотрена амбулаторная медицинская помощь по плановым и экстренным показаниям в связи с травмами, полученными Застрахованным лицом в результате несчастного случая, произошедшего в период действия полиса.

Обслуживание производится на базе лечебных учреждений, с которыми у Страховщика заключены договоры на оказание медицинских услуг в рамках ДМС.

• первичный, повторные приемы врачей: травматолога, хирурга, терапевта/педиатра, офтальмолога;

• первичный прием врачей-специалистов: отоларинголога, невролога, гинеколога, уролога,

физиотерапевта, врача ЛФК, мануального терапевта (1 прием по каждому страховому случаю по направлению терапевта/педиатра или травматолога в целях диагностики и/или лечения заболеваний, полученных в результате несчастного случая, произошедшего в течение действия договора страхования;

• медицинская документация: оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготных категорий; выдача листков нетрудоспособности и медицинских справок по медицинским показаниям;

• лабораторная диагностика, по направлению врача - биохимические исследования; гистологические исследования; общеклинические исследования; серологические исследования;

• инструментальные методы исследования, по направлению лечащего врача: Рентгенография; УЗИ; МРТ; КТ; ЭКГ; ФВД; в т.ч. необходимые контрастные вещества

• проведение лечебных манипуляций и процедур - вакцинация против столбняка и бешенства (1 курс); физиотерапия, ЛФК в группе, лечебный массаж (1 курс (1 курс - 10 сеансов)), мануальная терапия (1 курс (1 курс - 10 сеансов)) за время действия договора страхования;

• Услуги круглосуточного травматологического пункта по согласованию со Страховщиком.

Стоматологическая помощь оказывается только по травмам и повреждениям зубов, а также челюстнолицевого отдела, непосредственно вызванным произошедшим в период действия договора несчастным случаем. Не относится к несчастным случаям - скол, повреждение, травмирование зуба без какого бы то ни было внешнего воздействия, в том числе при приеме пищи.

• консультации врачей-стоматологов: терапевта, хирурга, челюстно-лицевого хирурга; ортопеда

• анестезия местная (инфильтрационная, аппликационная, проводниковая, интралигаментарная, внутрипульпарная);

• диагностика (по показаниям): рентгеновизиография (дентальные снимки), ортопантомограмма (ОПТГ/обзорный снимок), КТ верхней и нижней челюсти, придаточных пазух и костей носа; КЛКТ;

• экстренная помощь при травмах челюстно-лицевой области: передняя тампонада при носовом кровотечении, вправление вывиха ВНЧС и зубов консервативным или хирургическим методом, иммобилизация челюсти, иммобилизация челюсти шинами; шинирование зубов;

• экстренная стоматология: консервативное и хирургическое лечение травматических повреждений слизистой ротовой полости и мягких тканей лица; снятие коронок и мостовидных протезов при острой боли в целях дальнейшего лечения зуба, удаление зубов;

• стоматологическая ортопедия: подготовка к протезированию и протезирование металлокерамическими коронками травмированного зуба, если необходимость в протезировании возникла в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока действия договора страхования (депульпация, обработка и пломбирование зубных каналов, в случае необходимости, подготовка коронковой части, обточка и снятие оттисков, установка коронки, при необходимости - купирование острого состояния по тканям пародонта в области протезируемого зуба).

Программой предусмотрена скорая медицинская помощь только в связи с травмами, полученными Застрахованным лицом в результате несчастного случая, произошедшего в период действия полиса.

В случае необоснованного вызова (ложный вызов, отсутствие Застрахованного на месте вызова, вызов к незастрахованному лицу, вызов к Застрахованному в состоянии алкогольного или наркотического опьянения), Застрахованный обязан возместить расходы, понесенные Страховщиком.

• выезд бригады скорой помощи; осмотр больного;

• проведение экспресс-диагностики в объеме, который определяется медицинским оснащением автомобиля "скорой помощи";

• организация экстренной госпитализации в случае необходимости и медицинская транспортировка застрахованного в стационар.

Вызов скорой медицинской помощи возможен в течение 72-х часов после несчастного случая. Страховщик оставляет за собой право потребовать справку о факте произошедшего несчастного случая (например, с места ДТП) и пострадавших.

Программой предусмотрена экстренная стационарная помощь только в связи с травмами, полученными Застрахованным лицом в результате несчастного случая, произошедшего в период действия полиса.

Данный риск начинает действовать спустя 15 дней с даты начала действия полиса (временная франшиза)^{^[1]}.

В рамках настоящей страховой программы по каждому страховому случаю покрывается одна госпитализация, длительность которой не превышает 15 дней.

При стационарном лечении предоставляется маломестная палата (2-4х местная). При невозможности предоставления палат указанной категории госпитализация осуществляется на свободные места, с последующим переводом в палаты указанной категории.

При госпитализации Страховщик оплачивает лечение травмы, послужившей причиной госпитализации, в объеме согласно утвержденному Минздравом РФ стандарту оказания медицинской помощи по данному профилю заболевания. Лечение/профилактика других заболеваний, имевшихся у застрахованного ранее и/или выявленных у застрахованного лица в стационаре, не покрывается страховой программой. Госпитализация осуществляется на свободные места стационара в отделение по профилю травмы.

Экстренная стационарная помощь возможна в течение 72-х часов после несчастного случая. Страховщик оставляет за собой право потребовать справку о факте несчастного случая (например, с места ДТП) и пострадавших.

• пребывание на койке в стационаре: питание, медикаментозное лечение (не более 15 тысяч рублей за 1 препарат на курсе лечения), перевязочные материалы;

• проведение лечебных манипуляций и процедур, проведение сложных реконструктивных операций

(наложение анастомозов, шунтов, установка протезов, металлоконструкций (без оплаты их стоимости), если установка потребовалась в течение первой экстренной госпитализации и т.д.)

• Экстракорпоральные методы лечения, проводимые по витальным показаниям в ургентной ситуации

Плановая госпитализация осуществляется по медицинским показаниям и строго в сроки, указанные лечащим врачом, с целью удаления установленных застрахованному при экстренной госпитализации металлоконструкций по страховому случаю, произошедшему в период действия полиса. Плановая госпитализации производится не позднее 15-ти дней до даты окончания действия полиса в маломестные палаты (двух - четырех местные).

Госпитализация осуществляется в ЛПУ по программе по выбору и направлению Страховщика в зависимости от профиля лечебного учреждения.

При самостоятельном обращении Застрахованного в ЛПУ без согласования со страховой компанией, Страховщик не возмещает расходы, понесенные Застрахованным.

Страховщик не несет ответственности за возникновение осложнений из-за несоблюдения застрахованным сроков удаления металлоконструкций и не оплачивает расходы при госпитализации застрахованного позднее сроков, установленных лечащим врачом.

• пребывание на койке в стационаре: питание, медикаментозное лечение, перевязочные материалы

• удаление установленных металлоконструкций

• Повторные консультации врачей-специалистов

1. охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Включает в себя 2 риска, явившихся результатом несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования:

• Травма, приведшая к повреждениям, указанным в предусмотренным договором «Таблице страховых выплат»

• Постоянная утрата застрахованным трудоспособности, с установлением группы инвалидности.

^{^[1]} При непрерывной пролонгации временная франшиза не применяется.